המעבר לטיפול מרחוק – סזורה ויחסי כוח, מאת נעמה גרינולד

המעבר לטיפול מרחוק – סזורה ויחסי כוח

נעמה גרינולד, פסיכולוגית קלינית

מטפלים רבים מעלים על הכתב בפלטפורמות השונות את תחושותיהם ומחשבותיהם ביחס לשינויים הדרמטיים שאנו עוברים בשבועות האחרונים בחיים האישיים החברתיים וכמובן המקצועיים. בכך תורמים לניסיונות של כולנו לעכל את המשמעויות השונות של המתרחש, וזאת תוך כדי תנועה. במאמציי לתת פשר לחוויות במפגשים הטיפוליים אני מוצאת כי המושג סזורה של ביון מיטיב להחזיק את הדיאלקטיקה הטמונה בין קטיעה להמשכיות (Bion, 1977). הדואליות הטמונה במונח מאפשרת לי לראות גוונים של תגובות גם בקרב מטופליי וגם בתוכי, ולפענח התערבויות טיפוליות, או לחילופין הימנעות מהן, כתנועה על הציר בין גדיעה לבין שימור רצף.

בפיתוח רעיון הסזורה נשען ביון על אמירתו של פרויד – כי "בין החיים בתוך הרחם לבין הינקות המוקדמת ביותר יש המשכיות רבה יותר מכפי שהסזורה המרשימה של אירוע הלידה מאפשרת לנו להאמין" (פרויד, 1926). ביון גורס כי בין מצבים מנטליים שונים או בין אירועים הנחווים כמפוצלים ושונים באופן מהותי קיימת גם המשכיות. הרעיון מאתגר אותנו להכיר ברצף גם במקום בו מורגשת גדיעה – בחיתוך בין עבר להווה, בין מוכר לשונה, בין עצמי לזולת, בין פנים לחוץ ועוד. סזורה הוא מעין רווח הנוצר במעבר בין שני מצבי חיים הנראים לעיתים בלתי ניתנים לחיבור. יש הרואים קשר בין מונח הסזורה לעמידה במרווחים (Standing in the spaces) של פיליפ ברומברג. בעוד המונח של ברומברג מתאר את המרווח בין מצבי עצמי שונים הסזורה הביוניאנית מדגישה את עוצמתם של החיתוך, השבר או הפירוק.

היכולת להחזיק בשני החלקים של הסזורה – הן הגדיעה והן הרצף הינה אתגר מנטלי וטיפולי. כך למשל התאור של האירועים בעת הזו כ'טראומה' נכון עבורינו ברגעים מסויימים אך אינו מחזיק את נרחבות הגילויים של יצירתיות, תחושות הזדמנות או בטחון שאנו או חלקינו חשים ברגעים אחרים. לחילופין, הדגשת קוטב ההמשכיות (המתגלמת למשל באמירות כמו – טיפול הוא קשר בין-אישי ויכול ולהתקיים גם בתנאים שונים ותחת התקפות) אינה מכירה בעוצמת השינוי ב- setting והמעבר לטיפול מרחוק, ובסדק שנפער בכמה הנחות יסוד טיפוליות קודמות, מפורשות או מובלעות. ב'עמדת הסזורה' אנו מכילים בתוכנו את שני הקטבים; בוחנים תוך כדי תנועה מה נקטע ומה ממשיך, מה נתפס בכל דיאדה טיפולית כ'חיוני' ומה מתברר כפחות חיוני, מהו הessence הטיפולי שנותר מעבר למסגרת ומה עובר שינוי?

כשמטופל מסרב בראשית התקופה לעבור לטיפול בזום אני חושבת שמבטא בכך את עוצמת תחושת הגדיעה ביחס לחוויה המוכרת שלו מהטיפול, או שמניח גדיעה כזו לגביי ולא בטוח לגבי יכולתי להיות עבורו 'מוכרת' גם בסיטואציה שונה. כשמבטא לאחר זמן נכונות 'לתת צ'אנס' ולבדוק איך יהיה- הוא מבטא תנועה דיאלקטית שהתרחשה בתוכו (בעזרתי או בלעדיי) להיות במגע עם האפשרות שאני מציעה לכנות 'המשכיות טובה דיה' ואולי אף משאלה להתחלה חדשה.

בתנועה בין חיתוך לבין רצף אני מציעה לסמן היבט אחד בכל אחד מהקטבים.

בקוטב הפירוק, הד-קונסטרוקציה, ברצוני להציע נקודת מבט נוספת סביב סוגיית ה setting. בבת אחת, באופן שנכפה עלינו עבר ה setting שינוי דרמטי, אולי אף יותר מכל הטרנספורמציות שעבר בתולדות מאה פלוס שנות הפסיכואנליזה. בתוך הכתיבה העשירה על משמעויות השינוי ב settimg[1] ברצוני להתבונן על המשמעות השינוי דרך הפריזמה של יחסי הכוחות- מה קורה לאיזון בשליטה ובהשפעה בין המטפל למטופל?

מטופלת שפנתה לטיפול בין השאר על רקע התמכרות למריחואנה, 'מגלה' שהיא יכולה לעשן תוך כדי טיפול בזום, ולא חולפות דקותיים ובצחוק גדול היא משתפת אותי שעכשיו היא גם יכולה לעשן ג'ויינט במהלך המפגש. מטופל אחר מתקשר לשיחת וידאו בעודו בפקק ארוך בנסיעה בינעירונית. אני מרגישה אי נוחות רבה מה setting החדש, אך מתברר כי חוויותינו שונות; לשאלתי משיב כי הוא מרגיש מרוכז הרבה יותר כשהוא גם בנהיגה (ואכן נראה מעורב ביותר). מעבר למשמעויות השונות של השינוי ב setting (שבירה? המשכיות?) אני מתבוננת במרחב ההתייחסותי שנוצר ובקריאת התגר או באיתגור של יחסי הכוח. אני מגלה עד כמה בחדר הטיפול אני קובעת את ה setting, גם בדקויות רבות שאף אין צורך לציינם במפורש. בטיפול מרחוק ה setting נפתח למשא ומתן, שיש בו לא רק מהריקוד של התאמה הדדית, אלא גם מהצרימה של התחככות. עם כל מטופל ובכל קבוצה טיפולית מתהווים חוקים חדשים. אני לא רוצה ל'משמע' את מטופליי, ופותחת מרחב רפלקטיבי ומזמינה התבוננות משותפת על הדינמיקה שנוצרת. אולם, חייבת להכיר, גם אם במידה של מבוכה, בכאב על אובדן השליטה. המטופלים משתמשים בפירצה שנוצרה לעצב את המסגרת גם בצלמם ובדמותם. עדיין מוקדם להעריך את משמעויות העומק של סוג זה של שינוי, אולם התבוננות על היבט זה של הפירוק היא הכרה שכל חזרה עתידית למפגשים 'רגילים' תהווה ר-קונסטרוקציה (בנייה מחדש) ולא חזרה פשוטה למבנה הקודם.

ההיבט השני מתייחס לקוטב השימור, ומתייחס בעיקר למטופלים התופסים את הטיפול בוידאו (או טלפון) כפחות קרוב, פחות אינטימי ויותר מרוחק באופן משמעותי עד כדי אי רצון להמשיך בפגישות. אצל חלקם מתעצמת הנטייה לשימוש במנגונים אוטיסטיים (טסטין, 1981), נטייה להתכנסות פנימה, להשתבללות ולבועתיות. עבורם הזמנה להמשך טיפול בזום אינה 'מחזיקה דייה'. אנו עשויים לשתף פעולה עם הימנעות של המטופל, אולי גם מתוך הפגיעות הנרקיסיסטית שלנו (לא לחזר אחרי מי שאינו רוצה בנו), או מתוך העומס בו אנו עצמינו נתונים. אולם אן אלוורז (1992) מזכירה לנו כי אל מול שימוש במנגנונים אוטיסטיים יש צורך בפרקטיקה של השבה (reclaiming) – לקרוא למטופל לבוא אלי, לפעול באופן אקטיבי יותר מכפי שאני נוהגת באופן רגיל. להחזיר אותו לקשר אלי, ממש כפי שהאם מזמינה את תינוקה להיות עימה במגע מנטלי.

באילו פרקטיקות אני מוצאת את עצמי פועלת מתוך רצון להשיב את המתכנסים והמשתבללים אלי?

שומרת על קשר מסויים גם עם מי שהפסיקו (בנתיים?).

חושפת את הקושי שלי במעבר לטיפול מרחוק.

מציעה לתת צ'אנס ושנבדוק ביחד האם רבה המוכרות על ה'מוזרות' או להיפך.

בהשראת תאוריית מנטליזציה מגבירה שימוש ב- ostensive cues שימוש בשמו של המטופל, שימוש מובחן בטונים כדי לרכז את תשומת הלב, מתאמצת יותר ללכוד את מבטו של המטופל בווידאו Fonagy & Bateman, 2019)).

מזכירה תכנים שהמטופל הזכיר בעבר כדי להנכיח את ההמשכיות.

מזמינה את המטופל להציע שינויים שעשויים להקל על המעבר (מטופלת על הרצף האוטיסטי ביקשה ממני להתיישב רחוק יותר מהמצלמה, כי הקירבה של דמותי על המסך חזקה לה מידי…).

זוהי 'נוכחות' אחרת, כפי שמיטיבה לתאר אלוורז. ואני מוצאת שדבריה מחזקים אותי להתאמץ למצוא בתוכי ובתוכנו צורות נוכחות חדשות, שיסייעו לשמור על קוטב ההמשכיות למי שהדבר כה קשה עבורו.

 

[1] תודות רבות לד"ר חנה אולמן ולפרופ' אוריה תשבי על דבריהן מאירי העיניים סביב סוגיית ה setting כמו גם לכותבים נוספים בגיליון שיחות האחרון.